特例单议“双盲”审阅河北医保付出新举措

  我省推出医保付出变革新举措。近来，省医保局印发《河北省按疾病确诊相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费特例单议经办办理规程（试行）》，自8月1日起，全省特例单议作业实施线上申报和“双盲”审阅，标准全省按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费特例单议评定标准、申报程序、审阅流程、结算办法。

  DRG付费是按疾病确诊相关分组付费，按疾病确诊、病况严重程度、医治办法等要素，把患者分入临床病症与资源耗费类似的确诊相关组，医保依照相应付费标准做付出。DIP付费是按病种分值付费，在总额预算机制下，依据年度医保付出总额、医保付出份额及各医疗安排病例的总分值核算点值，构成付出标准，对医疗安排每一病例完成标准化付出。

  省医保局有关担任这个的人说，与传统付费方法比较，DRG/DIP付费更契合不同医疗服务的特色，促进医疗安排标准医治服务行为，让患者在享用适合医治技能的一起减轻医疗担负。

  虽然付出方法变革已获得阶段性效果，但随着变革推动，一些医疗安排、医务人员反映，现行分组中有少量组别不适应临床开展。

  “对因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技能运用、杂乱危重症等不适合按DRG/DIP标准付出的病例，医疗安排可自主向医保经办安排申报，经办安排安排专家对特别病例独自审阅评议后，契合条件的可实施项目付费或调整该病例的DRG/DIP付出标准，给予合理补偿，这被称为特例单议机制。”省医保局有关担任这个的人说，它是DRG/DIP付出中应对病况杂乱多变、分组难以彻底包括的救助机制、兜底机制，能免除医疗安排收治杂乱危重患者和患者自己的后顾之虑。

  告诉清晰，契合以下条件之一的病例能够申报特例单议：住院天数超越上年度同等级定点医疗安排该病组（DRG）/该病种（DIP）均匀住院天数5倍（含）的（各统筹区可依据详细情况恰当下降倍数）；住院总费用超越上年度同等级定点医疗安排该病组（DRG）/该病种（DIP）次均住院费用5倍（含）的（各统筹区可依据详细情况恰当下降倍数）；监护病房床位运用天数超越该病例住院床位运用总天数60%（含）的；需转科或多学科联合医治的疑问杂乱病例；因运用立异医疗技能和立异药导致费用较高的。

  为此，省医保局依托国家共同医保信息渠道，开发了特例单议功用。“双盲”审阅详细流程为：医疗安排线上申报病例后，由体系自动躲藏患者名字、就诊医疗安排、住院号、结算单据号等灵敏信息，将病例在全省范围内随机分配给3名非病例申报医疗安排的专家进行初审，专家地点医疗安排等级不低于病例申报安排，3名专家共同审阅经过的病例视为经过；医疗安排对初审定论有贰言的可在2日内提出复审请求，体系将病例分配给2名专家进行复审，2名专家共同审阅经过的病例视为经过，复审定论不再承受申述。在此进程中，对申报病例的医疗安排躲藏审阅专家名字、单位、联系方法等个人隐私信息，完成“双盲”审阅，有用规避了“熟人”“联系”问题。

  全省共同标准特例单议作业含义严重。省医保局有关担任人以为，各统筹区运用共同的功用模块、共同的专家库，遵从共同的作业准则、共同的审阅流程，完成审阅标准更标准，审阅方法愈加公正，审阅进程愈加顺利。经过线上直接审阅、异地穿插审阅、病例“双盲”审阅等方法，完成病例办理的精细化和审阅机制的专业化，保证了医保付出方法的公正性和功率，有助于促进医保基金合理高效运用，打造医、保、患三方共赢的医保付出“新格局”。